مدارك پزشكي
مـقدمـه :
اهميت اطلاعات و شيوه هاي بهره گيري مطلب از ان در گسترده دانش و در مسير توسعه علوم و جوامع بر كسي پوشيده نيست . هر چه مرزهاي دانش گسترده تر مي شود ، جاي پاي اطلاعات و نظام اطلاع رساني بيشتر آشكار مي شود . طبيعي است كه در هزينه علمي و اجرايي نياز وافري به طراحي و كاربرد نظام پيشرفته اطلاع رساني وجود دارد و تكنيك ها و روش هاي خاصي بمنظور كسب ف تحليل و نگهداري و اشاعه اطلاعات تخصصي ان زمينه بكار برده مي شود .
در علوم پزشكي ، رشته مدارك پزشكي و خدمات مرتبط طي دهه هاي اخير نقش اساسي در انجام پژوهش هاي باليني ايفا نموده استن و در واقع مهم ترين منبع قابل استناد در اين گونه پژوهش ها محسوب مي شود . بعلاوه پايه اوليه ايجاد بانك هاي اطلاعات علمي پزشكي هر كشور را مدارك پزشكي و علمي نمودن نحوه تدوين ، نگهداري و مكانيزم استفاده از مدارك پزشكي در سطح ملي را تشكيل مي دهد .
استفاده از مدارك پزشكي در مراقبت از بيمار :
براي انجام مبادلات منظم اطلاعات و مراقبت پزشكي بيمارستان و كادر پزشكي بايد مراحل زير را بمنظور مراقبت بهتر از بيمار انجام دهد
1 - در موقع مرخص كردن بيمار و انتقال وي به يكي از بيمارستانها و درمانگاه ها جهت انجام معالجه احتياج به مبادله اطلاعات خاص مي باشد گزارش بيمارستان حاوي اطلاعات پزشكي از قبيل تشخيص اوليه و تشخيص نهايي و مراحل ديگر بوده و خلاصه پرونده بيمار نيز مي تواند اطلاعاتي راجع به چگونگي وضع بيمار ، نحوه پرستاري و همچنين نوع تغذيه اي كه براي ادامه مراقبت از بيمار مفيد مي باشد را نشان مي دهد . بنابراين ممكن است پزشك معالج دستور دهد رونوشتي از معاينات ، معالجات پزشكي و ساير اطلاعات مناسب ديگر به بيمارستان و درمانگاه هايي كه بيمار به انجا اعزام شود ارسال گردد .
2 - بطور نسبي ترخيص بيمار كه توام با انتقال وي به بيمارستان يا كلينيك تخصصي ديگر مي باشد مستلزم ارسال كپي برگ خلاصه ترخيص و توصيه هاي مربوط به ادامه درمان مي باشد .
3 - انتقال موقت بيمار به بيمارستان ديگر براي ادامه درمان و يا انجام راديوتراپي و فيزيوتراپي و مسائل ديگر نيز ممكن است احتياج به انتقال موقت تمام و يا قسمتي از مدارك پزشكي وي به بيمارستان جديد داشته باشد . اين مسئله بستگي به درخواست بيمارستان و كلينيك ادامه دهنده درمان بيمار ( با توجه به در نظر گرفتن قوانين و ضوابط موجود در اين زمينه ) دارد .
4 - در صورتيكه بيمار توسط يك پزشك به بيمارستان يا كلينيك معرفي شود بهتر است پس از ترخيص و بهبودي بيمار خلاصه اي از معالجات انجام شده را جهت اطلاعات بعدي براي پزشك ارسال دارد.
5 - در مورد پزشكان خصوصي در صورتيكه براي درمان تقاضاي خلاصه پرونده را نمايد بيمارستان پس از كسب اجازه كتبي از بيمار مي تواند خلاصه اي از پرونده بيمار را جهت پزشك خصوصي ارسال دارد اما در صورتيكه پزشك خصوصي پرونده اي را جهت پژوهش و مطالعات پزشكي و اموزش نياز داشته باشد بايد قوانين مربوط به مطالعه و پژوهش در ارتباط با پرونده هاي پزشكي مورد توجه قرار گيرد .
اهداف كلي بخش مدارك پزشكي :
با توجه به چهار واحد تشكيل دهنده در بخش مدارك پزشكي ، هدف كلي هر واحد را مي توان به شكل ذيل بيان نمود :
هدف كلي واحد بايگاني مدارك پزشكي : نگهداري سيستماتيك پرونده هاي پزشكي به نحو قابل دسترسي براي بيماران و ساير استفاده كنندگان مجاز نسبت به اطلاعات پرونده هاي پزشكي
هدف كلي واحد پذيرش : ارائه خدمات پذيرش بيماران بصورت هاي اورژانس و غير اورژانس ، سرپائي و بستري در حيطه مقررات بيمارستان
هدف كلي واحد كد گزاري : دسته بندي پرونده هاي پزشكي بر حسب تشخيص نهايي ، اقدامات انجام شده درماني ، عوامل خارجي و ساير مراجعاتي كه بيمار بعلت ان پذيرش گرفته است بمنظور استفاده هاي پژوهشي و تحقيقاتي
هدف كلي واحد آمار :
تهيه اطلاعات دقيق تعداد خدمات ارائه شده كلينيكي ، پاراكلينيكي و بستري به بيماران و تهيه گزارشات اماري بصورت جداول ، نمودار ها و تحليل نتايج انها بمنظور استفاده مديران و برنامه ريزان بيمارستان و سطوح بالاتر مديريتي
اهداف ويژه بخش مدارك پزشكي - واحد بايگاني
1 - مرتب نمودن اوراق پرونده هاي پزشكي بر اساس ترتيب استاندارد
2 - كنترل اوراق پرونده هاي رسيده به مدارك پزشكي از نظر كمي و كيفي
3 - كنترل شماره پرونده هاي داده شده به بيماران بستري از واحد پذيرش
4 - ارسال ،كنترل و فايل مجدد پرونده هاي بيماران در ارتباط با پژوهشگران حرف پزشكي
5 - پاسخگوئي به نامه هاي مراجع قانوني
اهداف ويژه واحد پذيرش :
1 - اخذ مشخصات صحيح از بيماران بمنظور تشكيل پرونده هاي پزشكي سرپايي و بستري از روي شناسنامه يا كارت شناسائي معتبر بيمار
2 - تكميل كليه آيتمهاي برگه پذيرش و خلاصه ترخيص بر اساس دستورالعمل بيماران بوسيله تايپ و اخذ شماره تلفن و آدرس دقيق بيمار
3 - رعايت اصول اخلاقي در ارتباط با مراجعين و همكاران
4 - تكميل دفتر مادر در پذيرش بستري
5 - امكان دسترسي به اطلاعات جامع همه بيماران توسط كامپيوتر
6 - كنترل تعداد بيماران سرپائي تا حد نصاب
7 - تعيين وقت مراجعه بيماران به درمانگاه هاي تخصصي بيمارستان جهت جلوگيري از اتلاف وقت بيمار در بيمارستان
نكات مهم در واحد پذيرش :
1 - حضور پدر در هنگام بستري بيمار در موارد غير اورژانس جهت اخذ رضايت همراه با كارت شناسائي الزامي است . در صورت فوت پدر بيمار ، از جد پدري بيمار رضايت اخذ مي گردد و در غير اينصورت با معرفي بيمار به مددكاري نامه به دادگستري نوشته شده و اجازه معالجه و عمل جراحي با مشخص شدن قيم بيمار اخذ مي گردد .
2 - در مورد بيماران زير 2 سال تحويل دفترچه بيمه مادر به پذيرش الزامي مي باشد .
3 - هر گونه استفاده از دفترچه بيمه افراد ديگر غير قانوني مي باشد و در صورت مشاهده با فرد خاطي برخورد قانوني خواهد شد و دفترچه بيمه فرد توسط اداره بيمه باطل خواهد شد .
4 - پرداخت هزينه اوليه بصورت علي الحساب در موارد غير اورژانس ضروري است .
5 - تحويل كپي از برگ اول دفترچه بيمه بيمار و مادر به واحد پذيرشالزامي است .
6 - ارائه اصل شناسنامه پدر و مادر و بيمار در صورتي كه بيمار تمايل به استفاده از خدمات بيمه موقت شهري داشته باشد ضروري است .
7 - نوزادان تحت پوشش بيمه نيروهاي مسلح تا سن 6 ماهگي مي توانند از دفترچه بيمه مادر ( با گذراندن مراحل قانوني ) استفاده نمايند .
اهداف ويژه واحد كد گذاري بيماري ها و اعمال جراحي :
1 - دستيابي به پرونده هاي پزشكي بيماران با توجه به بيماري انان بدون در نظر گرفتن مشخصات بيمار
2 - دستيابي به پرونده هاي پزشكي بيماران با توجه به اقدامات درماني انجام شده روي آنان بدون در نظر گرفتن مشخصات بيمار
3 - دستيابي به پرونده هاي پزشكي با دسته بندي هاي فرعي تر بر اساس علت مراجعه يا عوامل خارجي بيماري زايي
4 - دستيابي به پرونده هاي پزشكي مربوط به بيماري يا جراحي خاص با توجه به پزشك معالج بيمار
اهداف ويژه واحد آمار :
1 - تهيه فرمهاي گرداوري امار از قسمتهاي مختلف بيمارستان
2 - تهيه امارهاي كلينيكي و پاراكلينيكي سرپايي و بستري بصورت ماهيانه ، شش ماهه و ساليانه
3 - تهيه آماراي كلينيكي و پاراكلينيكي بستري بصورت مقايسه اي در مقاطع زماني مورد درخواست مثلا" آمار مقايسه اي 6 ماهه اول ودوم هر سال
4 - تهيه شاخصهاي اماري از قبيل درصد اشغال تخت ،تخت روز ، ميانگين اشغال تخت و ..... به تفكيك بخش ها و ماه ها
5 - تهيه نمودارهاي اماري كامپيوتري
6 - ارائه گزارشات اماري حاصل از تحليل نتايج بدست امده از اطلاعات بدست آمده
پرسش و پاسخ :
۱. درهنگام پذيرش بيمار چه مداركي براي تشكيل پرونده لازم است ؟
1- همراه داشتن شناسنامه بيمار و دفترچه بيمه بيمار در صورت بيمه بودن
2- وجود پدر همرا ه با كارت شناسايي معتبر عكسدار براي دادن رضايت معالجه و عمل جراحي
3- همراه داشتن مبلغي به عنوان وديعه درمان
4- تهيه 2 عدد كپي از صفحه اول دفترچه بيمه بيمار
5- درصورتيكه دفترچه بيمار عكس دار نيست به همراه داشتن دفترچه بيمه مادرالزامي است
6- همراه داشتن 2 عدد كپي از صفحه اول شناسنامه بيمار در صورت داشتن بيمه بستري شهري
۲. براي عمل جراحي كودك حضور پدر در بيمارستان الزامي است ؟
براي رضايت عمل جراحي حضور پدر و دادن رضايت ضروري است ،تا سن 16 يا 18 سالگي بعد از اين سن هر فرد خود مي تواند براي عمل جراحي رضايت دهد ولي براي كودكاني كه به سن قانوني نرسيده اند، قيم قانوني بيمار بايد رضايت عمل بدهد.
۳. در صورتيكه پدر بيمار فوت نموده و كودك به سن قانوني نرسيده است آيا مادر مي تواند رضايت دهد؟
درصورت فوت پدر، جد پدري بيمار و در غير اينصورت نيز مادر نمي تواند رضايت دهد و بايد از طريق استعلام از مراجع قضايي، قيم قانوني براي بيمار مشخص كرد و رضايت عمل اخذ شود.
۴. براي گرفتن سابقه درماني بيمار چه بايدكرد؟
بيمارستان مجاز است در زمان ترخيص بيمار نسبت به ارائه برگ خلاصه پرونده كامل كه شامل شرح حال ، تشخيص ، اقدامات درماني و اعمال جراحي و نتايج آزمايشات و اقدامات پاراكلنيكي اقدام نمايد و در صورت درخواست بيمار مبني بر دريافت ساير اوراق پرونده جهت ارائه درمان و يا ارائه به مراجع حقوقي و قضايي نياز به استعلام كتبي از مراجع زيربط و پزشك معالج مي باشد .
۵. براي كودك مبتلا به سرطان چه امكاناتي وجوددارد؟
در هنگام بستري بيماران سرطاني وجهي به عنوان علي الحساب از آنها دريافت نمي شود . تمام يا قسمتي از هزينه هاي درماني بستري و سرپايي بيمار توسط مؤسسه حمايت از كودكان مبتلا به سرطان به خانواده بيمارپرداخت مي شود.
مدارك لازم براي ارايه به مؤسسه وتشكيل پرونده براي بيمار عبارتند از:
تصوير يا پرينت صورت حساب همراه با رسيد صندوق ، بيوپسي و يا آسپيراسيون مغز استخوان ، گواهي پزشك مبني بر نوع بيماري و تاييد پزشك معالج و ارسال يك نامه رسمي براي مؤسسه از طرف بيمارستان كه در آن تاريخ پذيرش و ترخيص و مبلغ پرداختي توسط بيمار قيد شده است . هزينه هاي سرپايي بيمار نيز با ارايه رسيد پرداختي ممهور به مهر مركز درماني .
آدرس مؤسسه محك : تهران –جاده لشگرك – بولوار اوشان – بعد از بيمارستان 505 ارتش – مجتمع بيمارستاني رفاهي محك – شماره تلفن :7-2490545 -021
پرسنل بخش مدارك پزشكي:
نرگس حسين زاده : مسئول بخش مدارك پزشكي
هانيه تفقدي ، اكرم احمدي : كارشناس مدارك پزشكي
زهرا يعقوبي ، الهه انبيائي ، ليلا نوروزي ، مرضيه خسروي فر ، سميه گلكار : كاردان مدارك پزشكي
شمس الدين مرادي ،سعيد درخشان فر، تكتم شاد ، شهناز بهرامي : متصدي پذيرش
بيمارستان دکتر شيخ
