این نوشتار راهنمای قابل تجدید نظری را برای پزشکان معالج کودکان با عفونت قطعی و نیز موارد مشکوک به آنفلوانزای خوکی (H1N1) A فراهم می آورد.
پیشینه:
کودکان و ویروس آنفلوانزای با منشاء خوکی (S – OIV )
درحال حاضر اطلاعات اندکی در مورد چگونگی ابتلاء کودکان توسط ویروس جدید در گردش یعنیS- OIV در دسترس است . اما براساس اطلاعات مربوط به آنفلوانزای فصلی وپاندمی قبلی میدانیم که کودکان کم سن وسال خصوصا زیر 5 سال وکودکانی که دارای بیماری طبی پرخطر هستند ، شانس بیشتری برای ابتلا به عوارض مربوط به آنفلوانزا دارند.
افتراق بیماری ناشی از ویروس انفلوانزا از بیماری ایجادشده توسط سایر عقونت های ریوی، تنها براساس علائم بالینی مشکل است . کودکان کم سن وسال به احتمال کمتری علائم کلاسیک انفلوانزا را دارند(سرفه وتب).از طرفی شیرخواران بیماری را به صورت تب وخواب آلودگی بروز میدهند و ممکن است سرفه یا سایر علائم و نشانه های تنفسی را نداشته باشند.موارد مرگ ناشی از آنفلوانزا در کودکان غیر معمول است و تعداد آن بطور متوسط به واسطه انفلوانزای فصلی به 92 مورد مرگ در سال در ایالت متحده میرسد. برخی از موارد مرگ و میر در کودک به علت همراهی عفونت انفلوانزا با عفونت ناشی از استافیلوکوک طلائی خصوصاً نوع مقاوم به متی سیلین آن میباشد.
علائم بیماری شدید عبارتند از:
1- آپنه
2- تاکی پنه ( تنفس تند)
3- تنگی نفس
4- سیانوز
5- دهیدراتاسیون
6- تغییر وضعیت هوشیاری
7- تحریک پذیری شدید
درمان و پیشگیری از آنفلوانزای خوکی در کودکان
درحال حاضر واکسنی برای ایجاد مصونیت در مقابل S-OIV دردسترس نیست و بنظر نمی رسد که واکسیناسیون با واکسن آنفلوانزای فصلی بتواند خط مشی درمقابل این ویروس جدید ایجاد کند. با وجود اینکه جایگزین مناسبی به عنوان واکسن این بیماری وجود ندارد ولی تعدادی از اقدامات میتواند احتمال عفونت و بروز عوارض ناشی از عفونت S-OIV را در کودکان کاهش دهد.
داروهای ضد ویروس آنفلوانزا برای استفاده در کودکان زیر یکسال و بالاتر
درمان ضد ویروس با اوسلتامیویر وزانامیویر برای موارد قطعی یا متحمل درکودکان نیز توصیه شود. درمان تجربی ضدویروس نیز در کودکان مشکوک به عفونت با ویروس آنفلوانزای ( H1N1) A با منشاء خوکی نیز توصیه میشود خصوصاً در مواردی که علائم بیماری شدید باشد. درمان با اوسلتامیویر و زانامیویر بایستی در کوتاه ترین زمان ممکن پس از شروع علائم بیماری آغاز شود. مطالعات انجام شده بر روی آنفلوانزای فصلی نشان داده است که حداکثر اثر دارو زمانی است که در 48 ساعت اول پس از شروع بیماری تجویز شده باشد . با وجود این برخی مطالعات آنفلوانزای فصلی فواید مانند کاهش موارد مرگ وکاهش مدت بستری در بیمارستان را حتی در مواردی که درمان بعد از 48 ساعت اول آغاز شده نشان میدهد. دوره درمان توصیه شده 5 روز میباشد. توصیه های فعلی درمورد استفاده داروی ضدویروس در کودکان، ممکن است با دستیابی به اطلاعات جدید در مورد اثربخشی داروها ، عوارض جانبی دارو وحساسیت ویروس به دارو تغییر کند . دوز توصیه شده داروی ضدویروس برای درمان عفونت S-OIV در کودکان با یکسال سن وبالاتر مشابه دوزهای توصیه شده در آنفلوانزای فصلی میباشد.
|
جدول 1. دوز توصيه شده داروهاي ضد ويروس جهت درمان يا كموپوفيلاكسي عفونت ويروسي جديد آنفلوانزاي A (H1N1) |
|
نوع دارو / گروه سني |
دوز درماني |
دوز كموپروفيلاكسي |
|
Oseltamivir |
|
Children ≥ 12 months |
15 kg or less |
60 mg per day divided into 2 doses |
30 mg once per day |
|
15-23 kg |
90 mg per day divided into 2 doses |
45 mg once per day |
|
24-40 kg |
120 mg per day divided into 2 doses |
60 mg once per day |
|
>40 kg |
150 mg per day divided into 2 doses |
75 mg once per day |
|
Zanamivir |
|
Children |
Two 5-mg inhalations (10 mg total) twice per day (age, 7 years or older) |
Two 5-mg inhalations (10 mg total) once per day (age, 5 years or older) |
کودکان زیر یک سال
در آنفلوانزای فصلی ،کودکان کمتر از یک سال در مقایسه با کودکان بزرگتر شانس بیشتری برای ابتلا به عوارض دارند و این احتمال در کودکان زیر 6 ماه بالاتر است . اما در مورد ویروس ویروس S – OIV ، خصوصیات عفونت انسانی هنوز در دست بررسی است و مشخص نیست که آیا شیرخواران در مقایسه با کودکان بزرگتر شانس بیشتری برای بروز عوارض دارند یا خیر ولی در پاندمی قبلی احتمال عوارض ناشی از آنفلوانزا همانند آنفلوانزای فصلی، درکودکان زیر یک سال نسبت به کودکان بزرگتر بیشتر بوده است. اطلاعات محدودی درمورد استفاده از اوسلتامیویر یا زانامیویر در کودکان زیر یک سال در دسترس است و اوسلتامیویر برای استفاده در این گروه سنی مجوز دریافت نکرده است .اطلاعات موجود نیز از مطالعه اثرات اوسلتامیویر در درمان انفلوانزای فصلی بدست آمده است. با این وجود این اطلاعات نشان میدهند که احتمال بروز عوارض خطرناک دارو در اسن رده سنی نادر است . انجمن بیماریهای عفونی امریکا اخیراً اعلام نموده که مطالعات گذشته نگر محدود بر روی بی ضرر بودن واثربخشی اوسلتامیویر در این گروه از بیماران توکسیتیه قابل توجهی را نشان نداده است .
در خصوص اثربخشی دارو، از آنجایی که ریسک مرگ و میر شیرخوران در آنفلوانزا بالاست بنابراین این احتمال میرود که اوسلتامیویر در درمان عفونت ویروس انفلوانزا A خوکی سودمند میباشد. استفاده از اوسلتامیویر برای کودکان زیر یک سال اخیراً توسط سازمان غذا و داروی امریکا ( FDA) با اعطای مجوز کاربرد اضطراری (EUA) مورد تائید قرارگرفته است ودوز مناسب آن برای کودکان براساس سن به نحو ذیل توصیه میشود.
|
جدول 2. دوز توصيه شده داروي ضد ويروسي اُسلتاميوير براي درمان كودكان كمتر از يكسال |
|
سن شيرخوار |
دوز درماني توصيه شده بمدت 5 روز |
|
<3 months |
12 mg twice daily |
|
3-5 months |
20 mg twice daily |
|
6-11 months |
25 mg twice daily |
در بیماران 18 سال یا کمتر از آن که مشکوک به عفونت بوده یا مورد قطعی عفونت هستند بعلت احتمال بروز سندرم REYE تجویز آسپرین یا فراورده های حاوی آسپرین قدغن است ( مانند بیسموت ساب سالیسیلات – (Pepto bismol . برای کاهش تب، سایر تب برها مانند استامینوفن یا سایر داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSIAD ) استفاده گردد.
پروفیلاکسی (پیشگیری از عفونت) بکمک داروهای ضد ویروس:
برای پیشگیری از عفونت با ویروس آنفلوانزای A با منشاء خوکی (S – OIV) هریک از داروهای اوسلتامیویر و زانامیویر برای کودکان یک سال و بالاتر توصیه شده است ( جدول 1). اوسلتامیویر می تواند با مجوز کاربرد اضطراری داروهای تائید نشده (EUA) بمنظور پروفیلاکسی دارویی برای کودکان کمتر از یک سال نیز بکار میرود ( جدول 3). براساس این مجوز، پروفیلاکسی دارویی برای کودکان زیر 3 ماه توصیه نمیشود. مگر اینکه شرایط اضطراری کودک چنین اقتضا کند. پس از تماس، دوره درمان پروفیلاکسی دارویی تا 10 روز پس از آخرین تماس مشخص با مورد قطعی آنفلوانزای خوکی توصیه میشود. برای پروفیلاکسی قبل از تماس ، پیشگیری باید قبل از تماس احتمالی آغاز شود وبه مدت 10روز پس از آخرین تماس با دوره قطعی انفلوانزای A خوکی ادامه یابد.
|
جدول 3. دوز توصيه شده داروي ضد ويروسي اُسلتاميوير براي كموپروفيلاكسي كودكان كمتر از يكسال |
|
سن شيرخوار |
دوز درماني توصيه شده پروفيلاكسي بمدت 10 روز |
|
<3 months |
Not recommended unless situation judged
critical due to limited data on use in this age group |
|
3-5 months |
20 mg once daily |
|
6-11 months |
25 mg once daily |
پروفیلاکسی دارویی با هریک از داروهای اوسلتامیویر یا زانامیویر بایستی به کودکان زیر توصیه شود:
کودکان که از لحاظ بروز عوارض آنفلوانزا پرخطر بوده (کودکان زیر 5 سال، کودکانیکه یک بیماری طبی مزمن دارند) و بعلاوه یکی از سه نوع تماس ذیل را داشته اند:
a. تماس خانگی نزدیک با مورد مشکوک، محتمل، یا قطعی بیماری
b. تماس نزدیک (صورت- به- صورت) در مدرسه یا مهد کودک با مورد مشکوک، محتمل، یا قطعی بیماری
c. مسافرت به کشورهای دارای شیوع بالای بیماری نظیر مکزیک، آمریکا، کانادا، بریتانیا ، اسپانیا، پاناما، ژاپن
معاونت سلامت
مركز مديريت بيماريهاي واگير
واحد آنفلوانزا –مراقبت بهداشتي مرزي و IHR
معاونت بهداشتي
