اخبار

نظرسنجي

كاربردي بودن مطالب و نحوه دسترسي به اطلاعات مورد نياز در سايت چگونه است؟

بسيار عالي 31.3%
عالي 14.0%
خوب 15.4%
متوسط 9.0%
ضعيف 30.3%


مشاهده نتايج

صفحات پر بازديد

بيمارستان شهيد هاشمی نژاد ( 147882 )
كنترل عفونت بيمارستان ( 37035 )
تب خونريزي دهنده كريمه-كنگو ( 27869 )
زندگينامه شهيد هاشمي نژاد ( 21585 )
آموزش به بیمار در مورد آپاندیسیت ( 20713 )
گزارش نويسي در پرستاري ( 18955 )
فايلهاي آموزشي برنامه عملياتي ( 18715 )
گروه ها و بخش هاي درماني ( 18705 )
آموزش كمك هاي اوليه ( 17225 )
راهنماي پذيرش بيماران در زايشگاه ( 16048 )
آموزش و پژوهش ( 14078 )
آموزش كنترل عفونت در بيمارستان ( 11721 )
برنامه كاري پزشكان کلینیک تخصصي ( 11522 )
مراقبت و درمان در ضربه سر ( 10482 )
درباره بيمارستان ( 10469 )
مديريت خدمات پرستاری ( 10399 )
افسردگی دوردان بارداری و پس از زایمان ( 10270 )
چگونه از کلستومی خود مراقبت کنیم ؟ ( 10053 )
هيات امناي بيمارستان ( 9617 )
دستورالعمل نحوه اداره بیمارستان های هيات امنايي ( 9300 )
مديريت بيمارستان ( 8107 )
دستورالعمل مربوط به سی اس آر ( 7544 )
تب خونريزي دهنده كريمه-كنگو ( 7091 )
كاليبراسيون تجهيزات پزشكي ( 6523 )
دستورالعمل نحوه برخورد در هنگام مواجهه با فرو رفتن سوزن یا اجسام نوک تیزبه بدن ( 6449 )

گزارش نويسي در پرستاري.pdfگزارش نويسي در پرستاري.doc

گزارش نويسي در پرستاري

 
 
<< گزارش نويسي در پرستاري >>

 

 نظر به اهميت گزارش پرستاري در فرآيند درمان بيماران و ارزش حقوقي و قضايي آن , نكات مهم در مورد نوشتن گزارش پرستاري جهت همكاران محترم يادآوري مي گردد.اميد است همكاران محترم پرستار و بهيار بيش از پيش در ثبت دقيق گزارش پرستاري دقت لازم را مبذول نمايند.

1-پس از ثبت هرگونه اطلاعات در گزارش پرستاري با زدن مهر نظام پرستاري يا مهر مخصوص بخش نام خانوادگي , سمت و امضا’‌ خود را وارد نماييد .

2-به منظور جلوگيري از اتلاف وقت, انتقال صحيح مطالب و سرعت بخشيدن به كارها گزارش را خوانا و مرتب بنويسيد.

3-درشيفت  صبح گزارش خود را با خودكار آبي , عصر قرمز و شب مشكي ثبت نماييد .

4-جهت ثبت دقيق اوقات شبانه روز در گزارش ساعات را بطور كامل با استفاده از اعداد 1 تا 24 بنويسيد . بعنوان مثال ساعت 1 بعداز ظهر را بصورت 00 : 13 و ساعت نه و ربع بامداد را بصورت 15 : 09 ثبت نماييد.

5-علائم حياتي ساعت 6 صبح و ساعت 6 بعداز ظهر(00: 18 ) را علاوه بر ثبت در برگه كنترل علائم حياتي پرونده در برگه چارت علائم حياتي نيز رسم نماييد.

6-هرگونه علائم حياتي ساعتي بايد در برگه كنترل علائم حياتي پرونده نوشته شده و نام فرد كنترل كننده در محل مربوطه بصورت واضح و خوانا ثبت شود .

7-چنانچه نام و مشخصات بيمار در بالاي صفحه نوشته نشده قبل از نوشتن گزارش بايد توسط فرد نويسنده گزارش بطور كامل تكميل و ثبت شود .

8-در صورتيكه يك يا چند مورد از دستورات پزشك ينا به علتي اجرا نشده ضروري است دستورات اجرا نشده با ذكر علت آن در گزارش ثبت شود .

9-مسئوليت درج صحيح دستورات پزشك در كاردكس با پرستار مسئول شيفت است و بايد در اين زمينه دقت كافي براي جلوگيري از بروز اشتباهات بعمل آيد .

10-كليه اطلاعات ضروري در مورد دستورات دارويي بايد ثبت شود ( اين موارد شامل : نام دارو , دوز دارويي , راه تجويز دارو , تاريخ و زمان دادن دارو مي باشد ) .

11-زدن علامت تيك روي ساعت تجويز دارو به منزله داده شدن دارو به بيمار و كشيدن دايره دور آن به معني ندادن دارو به بيمار مي باشد كه در هر حالت بايد نام دهنده دارو روي محل تيك يا دايره ثبت شود .

12-در صورت ندادن دارو به هر علت و كشيدن دايره دور ساعت تجويز بايد علت آن در بالاي ساعت تجويز دارو بطور مختصر ذكر شده ودر گزارش پرستاري نيز در مورد آن توضيح داده سود . (برخي از علل احتمالي عبارتند از : موجود نبودن دارو , پايين بودن فشار خون بيمار و)

13-با توجه به تشخيص اصلي يا افتراقي بيمار علائمي را كه مي تواند در تشخيص قطعي بيماري , سير بيماري و تصميم گيري براي درمان كمك كننده باشد بخصوص در گزارش پذيرش بيمار حتما قيد نماييد .

14-گزارش پذيرش بيمار بايد بسيار كامل نوشته شده و شامل ساعت ورود بيمار , نحوه ورود(با پاي خودش , با برانكار،توسط اورژانس 115، توسط همراهيان و ... ) , وضعيت هوشياري بيمار , علائم حياتي  هنگام ورود و ساير موارد مهم مشاهده شده ميباشد

15-با توجه به داروهايي كه بيمار مصرف مي كند , عوارض جانبي آن را مد نظر قرار داده و در صورت بروز بلافاصله گزارش نماييد .

16-انواع آزمايشات پاراكلينيكي بيمار را درصورت انجام با ذكر ساعت و تاريخ گزارش نماييد .

17-دريافت پاسخ آزمايشات را گزارش نموده و در صورت وجود موارد غير طبيعي آنها را بطور كامل با ذكر اقدامات انجام شده نظير اطلاع به پزشك و درمان هاي مربوطه گزارش نماييد .

18-در صورتيكه بيمار از طريق داخل وريدي مايع دريافت مي كند ميزان مايع در يافتي در شيفت خود را محاسبه نموده و علاوه بر تنظيم سرم بيمار ميزان مايع دريافتي وي را در گزارش قيد نماييد .

19-در صورتيكه بيمار دستور كنترل ميزان جذب و دفع مايعات(I&O  ) را دارد بايد فرم كنترل جذب ودفع در پرونده گذاشته شده و ميزان جذب و دفع در هر شيفت با ذكر نوع و روش دريافت مايعات همچنين مقدار و نوع هرگونه مواد دفعي بطور دقيق ثبت شود .

20-شبكار بايد در پايان شيفت خود جمع 24 ساعته ( I&O ) را در برگه كنترل جذب و دفع و نيز در برگه چارت علائم حياتي در ستون مربوطه ثبت نمايد .

21-ضروريست پرستار پس از مشاهده موارد غير طبيعي در بيمار و يا  انجام مراقبتهاي خاص براي بيمار, در اسرع وقت گزارش نمايد .

22-ضروري است كليه موارد ثبت شده در گزارش پرستاري با ثبت دقيق ساعت مشاهده يا اجراي آن باشد .

23-گزارش عمليات احيا’ قلبي ريوي (  C.P.R ) بطور كامل و جامع با ذكر كليه مراحل احيا’ بايد در پرونده ثبت شود .

24-از ثبت روشها و مراقبتهاي پرستاري و درماني قبل از اجراي آنها اجتناب نماييد .

25-گزارش پرستاري بايد در انتهاي شيفت براي پرهيز از اشتباه و خط خوردگي نوشته شود .

26-از تصحيح عبارات اشتباه در گزارش بوسيله لاك و يا سياه كردن و نيز پاك كردن آنها اكيدا اجتناب نماييد .

دستورالعمل تصحيح موارد اشتباه در گزارش پرستاري

الف- بر روي مورد اشتباه خط كشيده اما بنحوي كه قابل خواندن باشد .

  ب- در قسمت بالاي مورد اشتباه بنويسيد : اشتباه است

27-گزارش پرستاري همانطور كه در ابتدا ذكر شد ارزش حقوقي و قضايي دارد و بنا بر اين هرگونه تحريف در آن پيگرد قانوني بدنبال خواهد داشت

مواردي كه بعنوان تحريف در گزارش پرستاري محسوب مي شود عبارتند از :

الف-اضافه نمودن مواردي به گزارش موجود بي آنكه تعيين شود كه موارد مذكور بعدا اضافه گرديده است .

ب-ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاري

ج-حذف نكات مهم گزارش

د-ثبت تاريخ گزارش بنحوي كه مويد اين مسئله باشد كه گزارش در زمان قبلي ثبت شده است .

ذ-دوباره نويسي و تغيير گزارش

ر-تخريب يا مخدوش نمودن گزارشهاي قبلي يا موجود

ز-اضافه نمودن مواردي به گزارشهاي سايرين

28-در گزارش نويسي انحصارا" مواردي را كه خود انجام داده يا مشاهده نموده يا بر اجراي آنها نظارت داشته ايد ثبت نماييد .

29-در صورتيكه نياز به نقل قول از سوي بيمار است عين گفته هاي بيمار را گزارش نماييد .

30-در صورتيكه بيماري شفاها مسئولين درماني بيمارستان را تهديد به تعقيب مواردي مي نمايد دقيقا گزارش كنيد.

31-از سوگيري در توصيف شخصيت بيمار با صفات نا خوشايند بپرهيزيد.

32-از انتقاد سايرين در گزارشات پرستاري خودداري نماييد.

33-اطلاعاتي را كه خودتان به پزشك معالج گزارش مي نماييد(حضوري , تلفني ) دقيقا ثبت كنيد .

34-در بين و ابتدا و انتهاي گزارش جاي خالي باقي نگذاريد.

35- در پايان گزارش از مهر نظام پرستاري يا مهر بخش استفاده كنيد.

36- در خصوص مشاوره هاي پزشكي بايد توجه شود كه دستورات مشاوره فقط در صورتيكه توسط پزشك معالج يا پزشك مقيم در پرونده دستور اجراي آنها داده شده قابل انجام مي باشد و نبايد هيچگاه بطور مستقيم و بدون اطلاع پزشك معالج اجرا گردد.

 

عليرضا نعيميان

سوپروايزر آموزشي

 

صفحه اصلی                           کلینیک تخصصی                                   گروهها و بخش ها                              تماس با ما 

 

تاريخ بروز رساني : شنبه 09/10/91 ساعت 23:19

گزارش نويسي در پرستاري.pdfگزارش نويسي در پرستاري.doc

گزارش نويسي در پرستاري

Mashhad University of Medical Sciences Contact Details:
Main address: University St., Ghoraishy Building 91375-345 Mashhad, Iran ,
Tel:( 98 511) 841 2081-5 , Fax:( 98 511) 8430249 , E-mail: Info(at)mums.ac.ir Members: - Schools and Hospitals School: Dentistry , School: Health , School: Medicine , School: Nursing & Midwifery , School: Paramedical , School: Pharmacy , School: Traditional Medicine , Hospital: Dr.Sheikh , Hospital: Dr.Shariati , Hospital: Emam Reza , Hospital: Ghaem , Hospital: Hashemi Nezhad , Hospital: Ibn-e-Sina , Hospital: Khatam-al-Anbia , Hospital: Montaserie , Hospital: Ommul-Banin , Hospital: Omid , Hospital: Shahid Kamyab , Hospital: Taleghani , History: Mashhad Faculty of Medicine was officially opened on Nov. 23, 1949 by Dr Zanganeh, the minister of culture. The school started out with 61 students, one associate professor and seven tutors. In 1956, when the school of Arts opened, the two schools merged to form the University of Mashhad. In 1989, the faculties offering Medical Sciences' degrees across the country separated from the Ministry of Culture and Higher Education. New emerging Medical Universities have gone under management of Ministry of Health, Treatment and Medical Education. Thus the original University of Mashhad was divided into two independent universities: "Ferdowsi University of Mashhad" and "Mashhad University of Medical Sciences'. Mashhad University of Medical Sciences operates at present with 8 faculties, 32 hospitals, 179 rural and 147 urban health centers. It covers an enormous area stretching from the north east to the central parts of the country, which makes it the largest university of Medical Sciences providing health care and treatment services. With 597 teaching staff, 1645 MDs with different specialties, 138 dentists, 123 pharmacists and 25, 402 employees, the university provides health care and medical services to the area's large population as well as to over 25 million tourists a year.

مشهد، طلاب، انتهاي بلوار ابوريحان، بيمارستان شهيد هاشمي نژاد تلفن: 2737011 0511 (5 خط) نمابر: 2722322 0511 پست الکترونيک:Hasheminejad.hos@mums.ac.ir
تمام حقوق مادی و معنوی این سایت مربوط به دانشگاه علوم پزشکی مشهد می باشد و هرگونه کپی برداری از مطالب آن تنها با ذکر منبع بلامانع است.