1 - اعلام عمومي اجراي نظام ارجاع و پزشك خانواده توسط مسؤولان شهرستان و استان

2 – استقرار ستاد استاني و شهرستاني به عنوان مركز اطلاعات و عمليات نظام ارجاع به گونه اي كه كليه سازمان هاي بيمه گر اطلاعات مورد نياز را از اين محل دريافت دارند .

3 – آمادگي براي توليد و تحول دفترچه هاي بيمه سلامت و پرونده بهداشتي به ذينفعان

4 – آموزش و توجيه پزشكان ، مردم و مسئولان

5 – دعوت از پزشكان براي اعلام آمادگي و ثبت نام به عنوان پزشك خانواده در ستاد عملياتي شهرستان

6 – عقد قرارداد همكاري ستاد عملياتي شهرستان با پزشكان خانواده ( با رعايت آيين نامه نظام ارجاع و پزشك خانواده )

7 – نصب فهرست پزشكان خانواده در مراكز عموم ، مطب ها ، بيمارستان ها ،‌ستاد عملياتي شهرستان ، مراكز بيمه و مراكز بهداشتي درماني و مراكز پاراكلينيكي

8 – اعلام زمانبندي شروع طرح ، ثبت نام مردم ، صدور و تحويل دفترچه و اجراي عملياتي طرح

ماده سي و نه : سير حركت فرد براي ثبت نام نزد پزشك خانواده :

1 – فرد در ستاد عملياتي شهرستان يا ساير مراكز ، فهرست پزشكان طرف قرارداد را مي بيند و پس از اينكه پزشكان خود را انتخاب كرده ، به پزشك خانواده مراجعه مي كند تا در فهرست افراد تحت پوشش آن پزشك قرار گيرد .

2 – پزشك فهرست افراد تحت پوشش خود را حداكثر ظرف يك ماده پس از عقد قرارداد با ستاد عملياتي شهرستان به تفكيك نوع بيمه ها به ستاد مزبور اعلام مي دارد .

3 – ستاد عملياتي شهرستان فهرست هاي افراد تحت پوشش پزشكان خانواده را براي رفع همپوشي و تاييد استحقاق درمان به سازمان هاي بيمه و ستاد اجرايي استان ارسال مي كند .

4 – ستاد اجرايي استان فهرست هاي تاييد شده افراد را به ستاد عملياتي شهرستان اعلام مي دارد .

5 – ستاد اجرايي استان دفترچه بيمه سلامت ( دفترچه پزشك خانواده ) هر فرد را به نام پزشك خانواده منتخب صادر مي كند و از طريق ستاد عملياتي شهرستان در اختيار پزشك خانواده قرار مي دهد .

6 – پزشك خانواده دفترچه بيمه سلامت افراد تحت پوشش خود را به آنها تحويل مي دهد .

7 – پزشك خانواده براي همه افراد تحت پوشش خود پس از ويزيت كامل اوليه پرونده سلامت تشكيل مي دهد .

8 – پزشك خانواده به كليه مراجعات افراد تحت پوشش پاسخ مي دهد و طبق قرارداد خدمات لازم را ارائه مي كند .

9 – پزشك خانواده فهرست افراد تحت پوشش و تغييرات ماهانه آن را به ستاد عملياتي شهرستان ارسال مي دارد .

10 - در صورتيكه افراد تحت پوشش ، پزشك خود را تغيير دهند ، پزشك خانواده ، دفترچه بيمه سلامت و پرونده و سوابق آنان را به طور كامل و محرمانه به ستاد عملياتي شهرستان تحويل مي دهد .

11 – در صورتيكه بيمه شده دفترچه خود را تمديد اعتبار نكند ستاد عملياتي بايد حداكثر تا يك ماه مراتب را به اطلاع پزشك برساند و او را از جمعيت تحت پوشش پزشك خانواده خارج كند .

12- در صورتيكه بيمه شده دفترچه خود را تمديد اعتبار نكند ستاد عملياتي بايد حداكثر تا يك ماه مراتب را به اطلاع پزشك برساند و او را از جمعيت تحت پوشش پزشك خانواده خارج كند .

13- دو ماه قبل از آعاز اجراي طرح ، اعلام مي شود كه دفترچه هاي سابق اعتبار ندارند . بيمه شدگان دفترچه ها را به پزشك خانواده تحويل مي دهند و در ازاي آن دفترچه بيمه سلامت دريافت مي دارند .

13- در صورتيكه فرد بخواهد پزشك خانواده خود را به طور معمول تعويض كند اين كار با رعايت ماده دوازده آيين نامه صورت مي گيرد ولي اگر بيمار بخواهد فورا از پوشش پزشك خود خارج شود بايد موضوع را با ذكر دلايل به ستاد عملياتي شهرستان اعلام دارد تا در صورت پذيرش دلايل انتقال از پزشك خانواده به پزشك خانواده ديگر صورت پذيرد .

ماده چهل : گردش كار برخورد پزشك خانواده با مراجعه كنندگان

1 - پس از مراجعه هر فرد به واحد پزشكي خانواده ، در صورتيكه پزشك خانواده نشانه هايي از ناپايداري حال بيمار يا اورژانس مشاهده كند ، اقدامات اوليه را در جهت تثبيت وضعيت بيمار انجام مي دهد و بيمار را با گزارشي خلاصه به مركز اورژانس يا بيمارستان راهنمايي مي كند . اگر فرد ، تحت پوشش آن پزشك خانواده باشد كليه اطلاعات فرد در پرونده وي ثبت شده و پيگيري كار او انجام مي شود .

2 - پس از مراجعه هر فرد به مطب پزشك خانواده ،‌در صورتيكه فرد تحت پوشش آن پزشك خانواده باشد در مراجعه اول معاينه كامل انجام و كليه اطلاعات فرد در پرونده وي ثبت مي شود .

3 - در مراجعه هر فرد به مطب پزشك خانواده‌،‌در صورت نياز به اقدامات بهداشتي توصيه هاي لازم توسط پزشك يا تيم سلامت ارائه و ثبت مي شود .

4 – پس از مراجعه هر فرد به مطب پزشك خانواده‌، پس از گرفتن شرح حال و معاينه فيزيكي و تشخيص اوليه در صورت نياز اقدامات درماني توسط پزشك يا تيم سلامت ارائه و ثبت مي شود . در صورتيكه تشخيص ميسر نشود گام هاي بعدي براي رسيدن به تشخيص طراحي مي شود .

5 – اقدام درماني و تشخيصي پزشك خانواده در برگ اول دفترچه ( برگ سبز ) ثبت مي شود و در نتيجه در برگ دوم ( قرمز ) ‌و سوم (‌آبي ) نيز ثبت خواهد شد .

6 - برگ اول دفترچه سبز رنگ است و براي مراجعه به داروخانه و پاراكلينيك طراحي شده و نقش درماني ،‌سند مالي و ابزار نظارتي دارد . در همه برگ هاي دفترچه شماره نظام پزشكي پزشك خانواده و پزشك جانشين ثبت (‌تايپ ) شده است و داروخانه ها و پاراكلينيك ها موظفند فقط در صورت تطبيق شماره مهر نظام پزشكي با شماره هاي تايپ شده خدمات را با بيمه كام لارائه دهند ،‌در غير اين صورت بيمار موظف به پرداخت 75 % از هزينه ها خواهد بود .

7 – برگ دوم دفترچه قرمز رنگ است و توسط پزشك خانواده و يا جانشين جدا مي شود و به عنوان ابزار نظارتي براي سازمان هاي بيمه يا ستاد عملياتي اصلاحات شهرستان كاربرد دارد .

8 – برگ سوم ، آبي رنگ است و در دفترچه فرد مي ماند و به عنوان ابزار نظارتي براي مقايسه عملكرد و نظارت موردي و نامحسوس از سوي سازمان هاي بيمه يا ستاد هاي اصلاحات از آن استفاده مي شود .

9 - در مواردي كه بيمه شده به پزشك متخصص ارجاع مي شود ، پزشك خانواده برگي از دفترچه را كه عنوان « نامه ارجاع » دارد تكميل مي كند كه در آن اطلاعات بيمار كه مورد نياز پزشك متخصص است تشخيص احتمالي و نوع تخصيص مورد نياز
( كه نام متخصص ) ثبت مي شود . ضمناً‌ لازم است بن هاي ارجاع در زير همان صفحه با ذكر تاريخ روز مهر شود .

10 - طول عمر نامه و بن هاي ارجاع دو هفته است و پس از آن مراجعه به پزشك ، متخصص و يا پاراكلينيك اعتبار ندارد و پرداخت هزينه آنها مانند بيماراني كه بدون رعايت مسير ارجاع مراجعه كرده اند 75 % خواهد بود .

11 – بيمار با برگه ارجاع به پزشك متخصص مراجعه مي كند ، پزشك متخصص پس از بررسي نامه ارجاع و معاينه بيمار به يكي از اقدام هاي زير دست مي زنند :

Ø رسيدن به تشخيص قطعي ، درمان بيمار ، تكميل فرم بازخورد ( پاسخ ارجاع ) و ارسال آن به پزشك خانواده

Ø بستري كردن در بيمارستان ، تكميل فرم بازخورد ( پاسخ ارجاع ) و ارسال آن به پزشك خانواده

Ø ادامه فعاليت هاي تشخيصي

12 – براي استفاده از دارو و خدمات پاراكلينيكي ، ابتدا پزشك متخصص اقدام درماني و تشخيصي را در برگ اول دفترچه ( برگ سبز ) ثبت مي كند و در نتيجه در برگ دوم (‌قرمز )‌و سوم ( آبي )‌نيز ثبت خواهد شد . پس از جدا كردن يكي از بن هاي ارجاع در پشت آن تاريخ روز را مي نويسد و مهر مي زند و به برگ سبز ضميمه مي كند .

داروخانه و پاراكلينيك علاوه بر كنترل شماره تايپ شده نظام پزشكي پزشك خانواده يا جانشين با مهر روي بن ارجاع و تاريخ آن ( با حداكثر دو هفته اعتبار ) مهر و تاريخ درج شده توسط پزشك متخصص در پشت بن ارجاع را نيز كنترل مي كند . پرداخت هزينه دارو و پاراكلينيك منوط به ارسال برگ سبز و بن ارجاع و صحت اين كنترل ها مي باشد . پزشك متخصص برگ دوم دفترچه ( قرمز ) را جدا مي كند و پس از كندن بن ارجاع مربوط در زير نامه ارجاع در پشت آن مهر مي زند و تاريخ را مي نويسد و ضميمه برگ قرمز مي كند . پرداخت نيمي از هزينه ويزيت پزشك متخصص منوط به ارسال برگ قرمز و بن ارجاع و صحت اين مدارك است .

13 - پاسخ ارجاع در پشت نامه ارجاع قرار دارد . پزشك متخصص حداكثر ظرف مدت يك ماه پاسخي قطعي تشخيصي و در صورت عدم امكان ، گزارش وضع موجود بيمار را به پزشك خ انواده اعلام مي دارد . پزشك خانواده فهرست پاسخ هاي ارجاع دريافت شده و در صورت لزوم تصوير پاسخ ارجاع را پس از بررسي و اعلام درستي زمان دريافت (‌كمتر از يك ماه ) هر ماهه به ستاد عملياتي شهرستان ارسال مي كند . پزشك متخصص در صورت لزوم مي تواند ادامه گزارش خود را در سربرگ پزشكي خود نوشته و ضميمه كند .

14 – ستاد عملياتي شهرستان موظف است فهرست پاسخ هاي ارجاع دريافت شده را پس از بررسي براي پرداخت مالي به سازمان هاي بيمه گر بفرستد .

15- پزشك خانوده در صورت ضرورت ،‌بيمار را به پزشك متخصص ارجاع مي كند . پزشك متخصص در صورت نياز بيمار با به سطوح فوق تخصصي ارجاع خواهد كرد . بازخورد ارجاع توسط پزشك فوق تخصص به پزشك خانواده امكان پذير است . پيگيري Follow up وضعيت بيمار در سطوح فوق تخصصي ، هم توسط پزشك متخصص و هم توسط پزشك خانواده صورت خواهد گرفت چرا كه اساس و محور كار در نظام ارجاع ، پزشك خانواده است .

16- حالت اورژانس براساس احساس ،‌ تشخيص و مراجعه بيمار به بيمارستان و يا مركز كشيك شبانه شناخته مي شود و لذا در مراجعه هر فرد به اورژانس اقدامات زير صورت مي گيرد :

Ø در صورت مراجعه به اورژانس بعد از ارزيابي assessment اوليه در صورت اورژانس نبودن مورد ، بيمار به پزشك خانواده هدايت مي شود و پرداخت هزينه خدمات اورژانس ( 20 % ) با ارائه برگه اورژانسي صورت مي پذيرد كه در

آن كلمه « ويزيت شد و مورد اورژانسي نبود »‌ ثبت شده است . در صورت تاييد اورژانسي بودن و ارسال گزارش بيمار به پزشك خانواده ،‌هزينه خدمات ارايه شده توسط سازمان بيمه گر مربوطه پرداخت خواهد شد .

Ø در صورت مراجعه به پزشك خانواده كشيك دريافت خدمات و پرداخت حق الزحمه براساس شرايط اضافه كاري مندرج در فصل نظام پرداخت آيين نامه صورت مي پذيرد .

ماده چهل و يك : گردش مالي و اسناد

پزشك با مراجعه به واحد ثبت نام و قراردادها ( مستقر در شبكه بهداشت و درمان ) به عنوان پزشك خانواده عقد قرارداد مي كند . پس از تهيه فهرست اسامي جمعيت تحت پوشش خود ،‌آنها را در قالب 5 فهرست ( تامين اجتماعي ، خدمات درماني ، ‌نيروهاي مسلح ،‌كميته امداد ،‌فاقد بيمه ) به واحد مذكور تحويل مي دهد . واحد ثبت نام و قرارداد ها فهرست ها را براي رفع همپوشي و تصميم گيري در مورد افراد چند بيمه اي به ستاد اجرايي اصلاحات در استان ارسال مي كند . دفترچه هاي جديد پس از صدور به ستاد عملياتي ارسال مي شود . سپس رئيس ستاد عملياتي شهرستان دستور پرداخت 60 % سرانه سه ماهه به صورت پيش پرداخت را از بيمه ها و شبكه به پزشك خانواده مي دهد . همچنين فهرست نهايي افراد تحت پوشش پزشك خانواده براي بررسي عملكرد تيم پزشك خانواده به واحد پايش و ارزشيابي (‌متشكل از كارشناسان بيمه ها و شبكه ) فرستاده مي شود . پس از دريافت گزارش اين واحد توسط رئيس ستاد عملياتي دستور پرداخت مانده حساب پزشك خانواده به بيمه ها و شبكه داده مي شود .

دفترچه هاي جديد توسط واحد پزشكي خانواده به افراد تحت پوشش تحويل داده مي شود و دفترچه هاي قديمي جمع آوري شده ، به تفكيك بيمه ها به ستاد عملياتي شهرستان تحويل مي گردد . ستاد عملياتي شهرستان موظف به ارسال آنها به
سازمان هاي بيمه مربوطه است .