مكانيسم پرداخت در تعيين رفتار ارائه كننده خدمت درضمن ارائه خدمات، نقش بسيار مهمي دارد. ازجمله اصلي ترين سوالات قابل طرح در استفاده از هر يك از مكانيسم هاي پرداخت عبارتنداز:
1- ريسك مالي در اين نوع مكانيسم پرداخت به عهده چه كسي خواهد بود؟
2- اين مكانيسم پرداخت بر پوشش خدمت چه تاثيري دارد؟
3- اين مكانيسم پرداخت بر كيفيت خدمت چه تاثيري دارد؟
4- اين مكانيسم پرداخت بر رضايت مردم چه تاثيري دارد؟
5- اين مكانيسم پرداخت بر هزينه خدمت چه تاثيري دارد؟
در برنامه پزشك خانواده براي دستيابي به وضعيت مطلوب (اپتيموم) جنبه هاي مختلف خدمت، از روش Mixed Payment استفاده مي شود.
ماده 53: در مكانيسم پرداخت پزشك، عناصر تاثير گذار بر دريافتي پزشك عبارتنداز:
1- سهم محروميت:ميانگين ضرايب محروميت استان، شهرستان، بخش و منطقه كه از عدد 1 شروع مي شود. عدد 1=1550000 ريال و هر 05/0 اضافي 11% اضافه مي شود به بيان ديگر به هر 01/0 اضافي ميانگين ضرايب محروميت 2/2 درصد اضافه مي گردد. به جدول زير توجه شود دامنه اين گزينه از 1550000 ريال تا 12510000 ريال تغيير مي كند.
متوسط ضرايب محروميت استان، شهرستان، بخش و منطقه |
مبلغ تعيين شده برای متوسط ضريب محروميت پزشک |
|
00/1 |
155000 تومان |
|
05/1 |
172000 |
|
10/1 |
191000 |
|
15/1 |
212000 |
|
20/1 |
235000 |
|
25/1 |
261000 |
|
30/1 |
290000 |
|
35/1 |
322000 |
|
40/1 |
357000 |
|
45/1 |
396000 |
|
50/1 |
440000 |
|
55/1 |
488000 |
|
60/1 |
542000 |
|
65/1 |
602000 |
|
70/1 |
668000 |
|
75/1 |
741000 |
|
80/1 |
823000 |
|
85/1 |
914000 |
|
90/1 |
1015000 |
|
95/1 |
1127000 |
|
00/2 |
1251000 |
2- سهم ماندگاري در تيم پزشک خانواده: بازاي زمان ماندگاري و خدمت به عنوان پزشك خانواده در سطح مركز بهداشتي درماني مجري برنامه، شهرستان، استان و كل كشور و نيز ضريب محروميت منطقه مبلغي به قرار زير بازاي يك سال خدمت (برحسب تومان) تعيين مي شود (بازاي هر 1/0 اضافي در ميانگين ضريب محروميت تا محروميت 6/1 مقدار 11% و از 7/1 به بالا مقدار 15% به رقم قبلي اضافه مي گردد) براساس جدول زير :
ميانگين ضريب محروميت تعيين شده |
بازاي يكسال خدمت در مركز بهداشتي درماني |
بازاي يكسال خدمت در سطح شهرستان |
بازاي يكسال خدمت در سطح دانشگاه |
بازاي يكسال خدمت در سطح كشور |
|
00/1 |
55000 تومان |
41250تومان |
27500تومان |
13750تومان |
|
10/1 |
61000 |
45800 |
30500 |
15250 |
|
20/1 |
68000 |
50800 |
34000 |
17000 |
|
30/1 |
75500 |
56400 |
37750 |
19000 |
|
40/1 |
84000 |
62600 |
42000 |
21000 |
|
50/1 |
93000 |
69500 |
46500 |
23300 |
|
60/1 |
103000 |
77200 |
51500 |
26000 |
|
70/1 |
118500 |
88800 |
59250 |
29900 |
|
80/1 |
136300 |
102000 |
68200 |
34400 |
|
90/1 |
156750 |
117300 |
78500 |
39600 |
|
00/2 |
180300 |
135000 |
90300 |
45500 |
خاطرنشان مي سازد كه آخرين محل خدمت موردنظر در قرارداد مدنظر است و بايد مبلغ مربوطه در عدد (تعداد ماه خدمت تقسيم بر 12) ضرب گردد. مثلا" اگر با فردي قرارداد براي مركز بهداشتي درماني علي آباد شهرستان الف بسته مي شود و اين فرد در سوابق خود به عنوان پزشك خانواده 7 ماه در همين مركز بهداشتي درماني علي آباد و 8 ماه در مركز ديگري به نام حسن آباد همين شهرستان الف خدمت كرده است كه ضريب محروميت آنها 2 مي باشد، بازاي 7 ماه خدمت در همين مركز طرف قرارداد 105175 تومان (يعني هفت دوازدهم 180300 تومان) و 90000 تومان (يعني هشت دوازدهم 135000 تومان) به عنوان سهم ماندگاري براي وي بايد تعيين گردد.
چنانچه پزشكي مدت 30 ماه در همان مركز علي آباد فعاليت داشته و در حال حاضر هم قرارداد براي همان مركز منعقد مي گردد بايد 540900 تومان سهم ماندگاري به وي تعلق گيرد (هر 12 ماه 180300 تومان).
3- تعداد شب بيتوته:بازاي هر شب كه پزشك در مركز بهداشتي درماني مجري برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده بيتوته مي كند، مبلغی درنظر گرفته می شود شامل: برای مراکز تک پزشکه 120000 ريال، برای مراکز دو پزشکه 140000 ريال، برای مراکز سه پزشکه و بالاتر 160000 ريال و برای مراکز شبانه روزی مصوب طرحهای گسترش شبکه مبلغ 250000 رِيال. خاطرنشان مي سازد كه براساس دستورعمل، انجام بيتوته ضرورت دارد.
4- جمعيت:بازاي هرنفر جمعيت تحت پوشش پزشك خانواده، در مناطق با ميانگين ضريب محروميت 1 (ميانگين استان، شهرستان، بخش و منطقه) مبلغ 1650 ريال مي باشد؛ بازاي هر 1/0 اضافه شدن به ميانگين ضريب محروميت 11% به اين مبلغ اضافه مي گردد براساس جدول زير دامنه تغييرات اين رقم بين 165 تا 470 تومان متغير است:
|
متوسط ضرايب محروميت استان، شهرستان، بخش و منطقه |
مبلغ تعيين شده بازاي هر نفر جمعيت تحت پوشش پزشك (K) |
|
00/1 |
165 تومان |
|
10/1 |
183 |
|
20/1 |
203 |
|
30/1 |
225 |
|
40/1 |
250 |
|
50/1 |
277 |
|
60/1 |
307 |
|
70/1 |
340 |
|
80/1 |
377 |
|
90/1 |
420 |
|
00/2 |
470 |
5- سهم پراكندگي:اين سهم، خود شامل چند گزينه مي باشد:
· تعداد خانه بهداشت تحت پوشش پزشك: بازاي هر خانه بهداشت مبلغ 30000 ريال درنظر گرفته مي شود.
· مجموع فواصل خانه هاي بهداشت تحت پوشش پزشك برحسب كيلومتر:بازاي هر كيلومتر در جاده آسفالته مبلغ 4000 ريال و در جاده خاكي و آبی مبلغ 5000 ريال درنظر گرفته مي شود (براي مراكز تك پزشكه بترتيب 2000 و 2500 ريال است).
· مجموع فواصل روستاهاي قمر تحت پوشش پزشك تا مركز برحسب كيلومتر:بازاي هر كيلومتر در جاده آسفالته مبلغ 6000 ريال و در جاده خاكي و آبی مبلغ 8000 ريال درنظر گرفته مي شود (براي مراكز تك پزشكه بترتيب 3000 و 4000 ريال است).
· مجموع فواصل روستاهاي سياري مسكوني تحت پوشش پزشك تا مركز برحسب كيلومتر:بازاي هر كيلومتر در جاده آسفالته مبلغ 4000 ريال و در جاده خاكي و آبی مبلغ 5000 ريال درنظر گرفته مي شود.
· فاصله مركز بهداشتي درماني تا مركز بهداشت شهرستان برحسب كيلومتر:بازاي هر كيلومتر در جاده آسفالته مبلغ 4000 ريال و در جاده خاكي مبلغ 5000 ريال درنظر گرفته مي شود.
جمع گزينه هاي مربوط به سهم پراكندگي در فرمول لحاظ مي شود.
6- ضريب عملكرد: براساس چك ليست پايش مركز كه هر سه ماه يكبار بايد انجام شود و شامل سوالات فني، ساختاري، مديريتي، عملكردي، رضايتمندي، همكاري هاي بين بخشي و اجراي دستورعمل مي باشد، ضريب عملكرد تعيين مي شود (پيوست شماره15 محتواي چك ليست نظارتي خدمات پزشك به همراه دستورعمل آن مي باشد). درچك ليست پايش، به تعداد سوالاتی که وجود دارد چنانچه پاسخ صحيح برای 90% آنها مشخص شود، ضريب عملکرد برابر 0/1 ثبت مي گردد. نتيجه پايش در فاصله 91تا 95 درصد تا ضريب عملکرد 1/1 و نتيجه پايش در بيش از 95% تا ضريب عملکرد 2/1 درنظر گرفته می شود. به عبارت ديگر، پايش تا 90% کل حقوق محاسبه شده بايد به فرد پرداخت گردد. بازای هر 1% افزايش نتيجه پايش عملکرد از 90% حدود 2% تشويقی به پزشک پرداخت خواهدشد. نتيجه پايش 100% معادل 20% افزايش حقوق است. بازاي هر پاسخ ناصحيح (کمتراز 90) متناسب با تعداد کل سوالات، از ضريب عملكرد 1 كم مي شود. يعني اگر نتيجه پايش پزشكي 85% شد بايد 15% از حقوق كلي وي كسر گردد. چنانچه 70% پاسخ سوالات قابل قبول نبود يعني ضريب عملكرد 7/0 ، پزشك مزبور فقط يك بار ديگر فرصت دارد مشكلات عملكردي خود را اصلاح كند زيرا باکسب 2 بار عملكرد 7/0 ، لغو قرارداد مي شود. البته نبايد هريک از بخش های چک ليست، کمتراز 50% شود. در چنين شرايطی به پزشک درمورد آن بخش، تذکر داده می شود. كسب ضريب عملكرد40% سبب لغو قرارداد مي شود. در ضريب عملكرد 7/0 بايد 30% حقوق فرد كسر گردد.
همانطور كه مشاهده مي شود ضريب عملكرد بر تمامي عناصر موجود در فرمول پرداختي به پزشك خانواده تاثير مي گذارد و فقط درمورد افرادي كه مركز بهداشت شهرستان، بيتوته براي آنها را الزامي نكرده است بايد سهم تعداد شب بيتوته از تاثير ضريب عملكرد محفوظ بماند.
|
فرمول مكانيسم پرداخت پزشك در مراکز تک پزشکه با بيتوته:
ضريب عملكرد*{سهم پراكندگي+(Kريال*جمعيت) +سهم ماندگاري در تيم پزشک خانواده +سهم محروميت+ (120000 ريال*تعداد شب بيتوته) }
فرمول مكانيسم پرداخت پزشك در مراکز دو پزشکه با بيتوته:
ضريب عملكرد*{سهم پراكندگي+(Kريال*جمعيت) +سهم ماندگاري در تيم پزشک خانواده +سهم محروميت+ (140000 ريال*تعداد شب بيتوته) }
فرمول مكانيسم پرداخت پزشك در مراکز سه پزشکه و بالاتر با بيتوته:
ضريب عملكرد*{سهم پراكندگي+(Kريال*جمعيت) +سهم ماندگاري در تيم پزشک خانواده +سهم محروميت+ (160000 ريال*تعداد شب بيتوته) }
فرمول مكانيسم پرداخت پزشك در مراکز شبانه روزی مصوب طرح با بيتوته:
ضريب عملكرد*{سهم پراكندگي+(Kريال*جمعيت) +سهم ماندگاري در تيم پزشک خانواده +سهم محروميت+ (250000 ريال*تعداد شب بيتوته) }
|
ساير مكانيسمهاي موثر:
à نسبت حضور: از آنجاکه مراکز بهداشتی درمانی مجری برنامه در روزهای تعطيل هم بايد ارائه خدمت دهند. البته حضور پزشک خانواده (به صورت بيتوته) کافيست. بنابراين، نسبت حضور عبارتست از: نسبت روزهايي كه پزشك در محل خدمت خود (براساس شيفت تعيين شده) حضور داشته است به عدد 30 روز در ماه. اين ضريب بين صفر تا يك تغيير مي كند. بازاي هر روز كامل كه پزشك غيبت داشته باشد معادل يک سی ام دريافتی از کل حقوق وی كسر مي گردد.البته درمورد كسر نسبت حضور، گزينه تعداد شب بيتوته بايد از فرمول كسر گردد وسپس، آنچه مي ماند بر عدد 30 تقسيم شود.
30/ضريب عملكرد*{سهم پراكندگي+(Kريال*جمعيت)}+سنوات+سهم محروميت
à حضور در شيفت يا بيتوته: تعدادشب هايي كه پزشك به عنوان شيفت يا بيتوته اي كه در وظيفه يا نوبت وي قرار گرفته است، چنانچه برسر شيفت خود حاضر نشود، مبلغ بيتوته آن شب از دريافتي وي كسر مي گردد (براساس بند 3 ماده 52 اين دستورعمل).
à حضور در هر شيفت کاری: چنانچه پزشک در هريک از شيفت های دو نوبته کار روزانه خود غيبت غيرموجه کرد (غيراز مرخصی و شرکت در آموزش) 35% کل حقوق روزانه وی بازای هر شيفت غيبت روزانه از حقوق وی کسر می گردد.
دامنه نوسان دستمزد پزشك خانواده براي جمعيت تحت پوشش 4000 نفري با كمترين ضرايب محروميت (1)، مسافت و پراكندگي و با ضريب عملكرد 1 و به شرط حضور و بيتوته كامل (15 شب در ماه يعني مركز 2 پزشكه يا 1 پزشكه شيفت بندي شده)، و فرض يك سال ماندگاري در آن مركز و البته بدون هيچ سهم پراكندگي، رقمي حدود 1050000 تومان مي شود. همين رقم در بالاترين ضرايب (2) و عملكرد 0/1 برحسب شرايط محروميت منطقه و حداقل يك سال ماندگاري در همان مركزو با فرض 15 شب بيتوته و بدون سهم پراكندگي براي همان 4000 نفر حداقل تا بيش از 3154300 تومان مي شود. البته بازاي جمعيت حداقل يعني 2000 نفر با كمترين ضرايب و ضريب عملكرد 1 به شرط حضور و بيتوته كامل رقمي حدود 720000 تومان مي شود.
تبصره 85 : چنانچه با محاسبات انجام شده دريافتي پزشك خانواده با حداقل 4000 نفر جمعيت تحت پوشش و ضريب عملكرد 1، كمتراز 960000 تومان در ماه شد بايد دريافتي وي را به 960000 تومان در ماه افزايش داد.
تبصره 86 : شرايط فوق درمورد پزشكان طرحي و پيام آور هم صادق است.
تبصره 87 : در صورتيکه عملکرد پزشک خانواده ای در پايش سه ماهه بالاتر از 90% شود، بازای هر درصد اضافه بايد 2% کل دريافتی به عنوان پاداش ماهانه برای وی درنظر گرفت.
تبصره 88 : درمورد تعيين تعداد خانه بهداشت، چنانچه مركز موردنظر بيش از يك پزشك دارد، براي محاسبه حقوق هر پزشك بايد تعداد خانه هاي بهداشت تحت پوشش آن پزشك درنظر گرفته شود. مثلا" اگر مركزي 6 خانه بهداشت در پوشش دارد و داراي 2 پزشك است براي هر پزشك، 3 خانه بهداشت درنظر گرفته شود.
تبصره 89 : درصورتيكه پزشك بدون عذر موجه 10 روز بطور كامل در محل خدمت خود حضور نيابد، بايد بازای هر روز غيبت به ميزان 5/2 روز از کل دريافتی وی کسر شده و لغو قرارداد گردد.
تبصره 90 : چنانچه ضريب عملكرد پزشكي طي دو دوره پشت سرهم پايش عملكرد، 75/0 بدست آيد، در هر بار اخطار كتبي داده مي شود و قرارداد وي لغو مي گردد.
ماده 54: برای مراکزی که فقط يک پزشک دارند، می توان جمعه ها و ساير روزهای تعطيل را تعطيل کرد. البته مرکز بهداشت شهرستان موظف است برحسب وضعيت، بين اين مرکز و نزديکترين مرکز قابل دسترس مردم، (با حداکثر نيم ساعت فاصله زمانی دسترسی با خودرو)، يکی را برای ارائه خدمت در روزهای جمعه و تعطيل به مردم تحت پوشش اين مراکز به عنوان کشيک قرار دهد. درضمن، لازم است نام، محل و نشانی مرکز کشيک بنحوی به اطلاع تمامی مردم تحت پوشش مراکز رسانده شود تا مردم بدانند در روزهای تعطيل بايد به کجا مراجعه کنند. پزشکان مستقر در مراکز داراي يك پزشك نيز بصورت شيفت بندي شده بايد در اين مرکز کشيک دهند و نبايد بابت روزهايي که کشيک برای آنها درنظر گرفته نشده است، از حقوقشان کسر گردد.
ماده 55: حق الزحمه پزشکان قراردادی به عنوان پزشک جايگزين معادل متوسط حق الزحمه پزشکان شهرستان يا شهرستانهای محل ماموريت پزشک جايگزين مزبور می باشد. بازای هر روز ماموريت پزشک در مراکز بهداشتی درمانی مجری برنامه به عنوان جايگزين، 70% کل حقوق روزانه وی به مبلغ قرارداد اضافه می شود.
ماده 56: پزشكان خانواده 5/2 روز در ماه مرخصي استحقاقي دارند (30 روز در سال). ولي بطور متوالي نمي توان بيش از 10 روز از مرخصي استحقاقي استفاده كرد. هنگام استفاده از مرخصي استحقاقي نبايد هيچ مبلغي از پزشك كسر گردد و فقط اگر زمان مرخصي، با بيتوته پزشك همزمان بود، مبلغ مربوط به بيتوته كسر مي شود.
تبصره 91 : در مرخصي استعلاجي كمتراز 3 روز منحصرا" حقوق روزانه براساس اصل حقوق به فرد پرداخت مي گردد و كارانه ويژه محاسبه و پرداخت نمي شود. در مرخصي هاي استعلاجي بيش از 3 روز و مرخصي زايمان، فرد به سازمان تامين اجتماعي معرفي مي شود و در زمان مرخصي براساس قوانين اين سازمان، فقط غرامت دستمزد از سازمان مربوط دريافت مي كند. پس از پايان دوره مرخصي فرد مي توان 3 اقدام مختلف انجام داد:
- تا زمان پايان مدت قرارداد وي، مركز بهداشت موظف است فرد را در هر مركز بهداشتي درماني تابعه خود كه نياز دارد به كار بگمارد.
- در صورتيكه نيازي به وي بعداز بازگشت از مرخصي استعلاجي نبود، با حداقل حقوق مي تواند در همان مركز محل خدمت خود تا پايان مدت قرارداد به خدمت ادامه دهد.
- چنانچه فرد استفاده كننده از مرخصي داراي سابقه خدمت در محل بوده و از خدمت وي رضايت حاصل است، در زمان مرخصي وي با فرد جايگزين قرارداد موقت بسته شود (فقط تا مدت زمان مرخصي استعلاجي فرد) تا فرد پس از پايان مرخصي به سركار خود بازگردد.
ماده 57: از پول پزشكان قراردادي حدود 80% هر ماهه (پس از کسر کسورات قانونی) پرداخت مي شود. قابل توجه است كه سهم نتيجه پايش عملكرد هر 3 ماه يكبار ، 30% است.
ماده 58: پزشكان استخدامي هرماه، علاوه بر حقوق، مابه التفاوت حقوق خود (براساس حكم حقوقي) را پس از کسورات قانونی آن تا حدود 80% از كل مبلغ محاسبه شده در مكانيسم پرداخت دريافت مي كنند و 30% (يعني 20% باقيمانده و 10% از آنچه دريافت كرده اند) را هر 3 ماه يكبار براساس نتايج پايش عملكرد و پس از کسر کسورات قانونی دريافت مي دارند.
ماده 59: مرکز بهداشت يا شبکه بهداشت و درمان شهرستان بايد در صورت استفاده نكردن فرد طرف قرارداد از مرخصي استحقاقي برابر زمان آن را محاسبه كرده و در پايان زمان قرارداد به وي پرداخت كند. مثلا" اگر هيچ از مرخصي استفاده نكرد، معادل يك ماه كامل بايد دريافت كند.
تبصره 92: مبلغ عيدي براساس رقم اعلام شده هيات محترم دولت و برحسب ماه خدمتي فرد طرف قرارداد بايد در پايان سال به وي پرداخت گردد.
ماده 60: پزشكان، ماماها، و پرستاران طرف قرارداد كه براساس تاييد بنياد جانبازان به عنوان جانباز شناخته شده اند، برمبناي بند ج ماده 37 قانون برنامه سوم توسعه از پرداخت بيمه و ماليات معاف هستند.
پزشك خانواده و بيمه روستايي
