فرم تقاضای مجوز راه اندازی واحد صنفی
الف –مشخصات فردی
1-نام ونام خانوادگی : 2- نام پدر : 3-جنسیت : مرد زن
4-شماره شناسنامه : 5- کد ملی 6- تاریخ تولد :
ب –مشخصات شخص حقوقی :
نام شرکت : شماره ثبت : محل ثبت :
موضوع فعالیت : مدیر عامل:
ج –مشخصات تحصیلی :
7- میزان تحصیلات : 8- رشته تحصیلی
د- نشانی محل سکونت فعلی متقاضی :
شمارتلفن تماس : ثابت : همراه:
ه –وضعیت مکان از نظر مساحت :
همکف : ..............متر زیر زمین : ................... متر ارتفاع : ...........متر
درمورد آشپزخانه :
1*1- تعداد شعله های پیشنهادی : 2- منوی غذای پیشنهادی
و- وضعیت مکان از نظر مالکیت :
ملکی : سرقفلی : استیجاری : مدت اجاره:
ز- نشانی وکروکی آدرس :
ح- مدارک پیوست :
1-اصل تقاضا
2-کروکی ساختمان درابعاد طول* عرض
3-کپی قرار داد اجاره ملک
4-نقشه چیدمان واحدهای مورد نیاز
اینجانب ........................ ضمن تایید صحت مدارک ارائه شده متعهد میگردم که کلیه مسئولیت های بعدی وعدم انطباق مدارک ارائه شده را پذیرفته وتقاضای اینجانب صرفا جهت طرح در کمیته ماده 44 آیین نامه مقرارت بهداشتی ماده 13 قانون مواد خوردنی وآشامیدنی آن مرکز بوده ودرصورت عدم احراز شرایط ویااولویت حق هرگونه اعتراض راازخود سلب می نمایم .
نام ونام خانوادگی ومحل امضائ متقاضی :
تاریخ وشماره ثبت : تاريخ بروز رساني : يكشنبه 10/08/88 ساعت 10:24
| 
مرکز بهداشت مشهد شماره ۱
